Jak dalej reformować polską psychiatrię? Ostatnie lata to czas stracony. Od 2018 roku trwa pilotaż, który nie może się zakończyć. Eksperci przekonują: „Konieczna ewaluacja”
6 lat temu w Polsce zaczęła się reforma psychiatrii dla dorosłych (psychiatria dzieci i młodzieży również się reformuje, ale w tym tekście skupimy się na dorosłych).
W grudniu 2018 roku napisałem swój pierwszy tekst dla OKO.press. Była to długa rozmowa z dr. Markiem Balickim, byłym ministrem zdrowia, właśnie na temat reformy, która wtedy startowała.
Dziś wracam do tego tematu zmobilizowany przez grupę ekspertów związanych z ochroną zdrowia psychicznego z tytułami i stopniami naukowymi, którzy specjalnie spotkali się ze mną, by podzielić się swoimi niepokojami w kwestii losów reformy. Sprawa jest delikatna, środowisko mocno podzielone. Moi rozmówcy nie szczędzili czasu, ale zastrzegli sobie anonimowość.
Po tym spotkaniu odbyłem jeszcze rozmowę z dr. Anną Depukat, kierowniczką Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. A na koniec ponownie rozmawiałem z dr. Markiem Balickim, jednym z inicjatorów reformy.
W ten sposób powstały 3 teksty, poświęcone problemom polskiej psychiatrii. Dziś prezentujemy pierwszy z nich. W rozmowie wzięło udział 5 specjalistów. Zapis kolejnych rozmów wkrótce.
Na zdjęciu: Nowootwarte Centrum Zdrowia Psychicznego w miejscowości Czerwionka-Leszczyny, 23.01.2024 r.
Sławomir Zagórski, OKO.press: Zaprosiliście mnie państwo na spotkanie, aby podzielić się niepokojem co do reformy psychiatrii w Polsce. Co was konkretnie niepokoi?
W Polsce trwa reforma psychiatrii, zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych. Jesteśmy w tej chwili w samym środku zmiany systemu.
Otóż wydaje się nam, że ta duża zmiana strukturalna nie spełnia wszystkich kryteriów, które by gwarantowały, że ona idzie w dobrym kierunku. Mamy wrażenie, że spore publiczne pieniądze, które są na to przeznaczane, mogłyby być wydawane lepiej. Ponadto przy okazji reformy załatwiane są prywatne interesy grup mocno umocowanych w poprzednim systemie politycznym i to nas rzeczywiście szczerze niepokoi.
Pilotaż, który nie może się skończyć
Zacznijmy od Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, które fizycznie mieści się w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wiodącej tego typu placówce w Polsce. Jak państwo oceniacie jego działalność?
Pierwotnym celem Biura było monitorowanie pilotażu reformy psychiatrii w oparciu o tzw. Centra Zdrowia Psychicznego (CZP). Pilotaż, jak sama nazwa wskazuje, organizowany jest po to, żeby zweryfikować jakąś hipotezę, sprawdzić, czy dane rozwiązanie jest optymalne.
Natomiast tu zadziało się coś bardzo dziwnego. A mianowicie pilotaż, który zwykle ograniczony jest do wybranych ośrodków, zaczął się rozszerzać i bez takiej ewaluacji, jaką my sobie wyobrażamy, tzn. ewaluacji naukowej, opartej na dowodach, na porównaniu z innymi krajami, z innymi modelami, zaczęto promować koncepcję rozszerzania Centrów na cały kraj. Co więcej, zaczęto przeregulowywać system.
Co to oznacza?
W pierwotnym założeniu Centra miały się dopasowywać do populacji. tj. organizować optymalną opiekę w zależności od potrzeb, oferując np. więcej opieki ambulatoryjnej albo zmniejszając liczbę łóżek szpitalnych, ale to miało być dość elastyczne. Tymczasem im dłużej trwał pilotaż, tym pojawiało się coraz więcej sztywnych zapisów.
Ponadto, Centra Zdrowia Psychicznego, które miały być miejscem, gdzie można uzyskać podstawową psychiatryczną opieką zdrowotną, zaczęto obciążać kosztami realizacji kolejnych, czasem specjalistycznych, a czasem dość dziwnych usług, niejednokrotnie wykraczających poza zakres podstawowej opieki psychiatrycznej, jakie te jednostki miały zapewniać. Pojawiły się potrącenia za usługi specjalistyczne realizowane przez inne podmioty, jeśli zgłaszali się tam pacjenci z obszaru CZP.
Nie doczekaliśmy się więc żadnej ewaluacji, a do tego w pewnym momencie chyba polityka, ideologia, a przede wszystkim interesy przeważyły.
Pilotaż już się zakończył?
Nie. Jesienią 2023 roku po raz kolejny przedłużono czas jego trwania – tym razem do końca 2024 roku.
Naszym zdaniem właśnie nadszedł moment, kiedy powinno się uczciwie przeprowadzić ewaluację i zastanowić, czy ten model – zarówno finansowania, jak i opieki oraz regulacji całego systemu – jest rzeczywiście optymalny.
Skąd wątpliwości? Bo np. jeżeli w pewnym momencie pojawił się zapis, że niezależnie od lokalizacji Centrum potrzebnych jest 25 miejsc w oddziale dziennym na 100 tysięcy populacji objętej opieką, to w Warszawie jest to dość łatwe do realizacji. Natomiast w Gołdapi czy w Hajnówce, gdzie zaludnienie jest bardzo rozproszone, nie da się tego zrobić i nie ma takiej potrzeby.
Z początku szefem biura pilotażu był dr Marek Balicki. Przed ostatnimi wyborami Biuro stało się w pewnym sensie ramieniem politycznym Ministerstwa Zdrowia, szczególnie ministra Niedzielskiego i jego najbliższych współpracowników. I w zasadzie nie było już żadnej dyskusji.
Wiadomo, że w pilotażu nie ogłasza się konkursów, tylko odgórnie decyduje się, jaki ośrodek będzie go realizował. Pilotaż był więc rozszerzany i w tej chwili już połowa polskiej populacji objęta jest opieką Centrów Zdrowia Psychicznego. Może więc tym bardziej warto obecny rok poświęcić na dyskusję, na ewaluację. Będzie to jednak bardzo trudne, ponieważ ta reforma obciążona jest wieloma grzechami. Jest w niej też za dużo interesów.
Interesy, interesy
Co to za interesy? Psychiatria była zawsze pariasem polskiej medycyny.
O ile psychiatria rzeczywiście była zawsze pariasem wśród specjalizacji medycznych, o tyle Centra Zdrowia Psychicznego się bilansują. Nawet mimo kolejnych usług, do świadczenia których są zobowiązane, bo są po prostu lepiej wycenione w stosunku do źle wycenionych świadczeń dotychczasowego systemu. Jest to właściwy kierunek, ale potrzebne jest dofinansowanie całej psychiatrii.
A interesy? To na przykład szkolenia, kursy dla asystentów zdrowienia, niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, które wygrywają z publicznymi placówkami, otrzymują budżet na realizację Centrów dla danej populacji, gdzie działają już publiczne jednostki z większym doświadczeniem w tym zakresie. Chodzi o zjawisko „podkradania” kontraktów oraz stopniowego przejmowania tzw. podwykonawców w danym obszarze.
Warto w tym miejscu wytłumaczyć różnicę pomiędzy finansowaniem dotychczasowej opieki psychiatrycznej a CZP. Otóż Centrum otrzymuje kwotę na osobę w populacji objętej opieką. Ta kwota została wyliczona przez NFZ, a potem, w trakcie trwania pilotażu, była waloryzowana.
Natomiast w reszcie psychiatrii otrzymuje się pieniądze za konkretną usługę lub za osobodzień w oddziale psychiatrycznym, a adekwatna waloryzacja nie odbyła się od lat. Adekwatna, czyli taka, aby stawka otrzymywana z NFZ wystarczyła przynajmniej na pokrycie kosztów funkcjonowania.
Jak mówiliśmy, w trakcie trwania pilotażu ustawodawstwo bardzo często się zmieniało. Było chyba aż 5 nowelizacji samego rozporządzenia pilotażowego. Same te przepisy w pewnym momencie stały się tak skomplikowane i niejednoznaczne, że oddziały wojewódzkie NFZ znacząco różniły się w ich interpretacji. Koledzy z różnych obszarów Polski mieli kłopoty z rozliczeniem pewnych kwestii.
Kto był motorem tych nowelizacji? Ministerstwo czy Biuro ds. Pilotażu?
Pilotaż od początku był źle skonstruowany.
Pewne cele i wskaźniki realizacji zostały przedstawione zbyt optymistycznie, jeżeli chodzi o dynamikę ich zmian. Planowano, że spadnie liczba hospitalizacji psychiatrycznych, a inne wskaźniki bardzo szybko ulegną poprawie.
Tak się jednak nie stało i nie miało prawa się stać szybko. Pilotaż, z założenia, działa trochę jak program profilaktyczny, więc jeżeli dajemy możliwości szybszego dostępu do leczenia, zgłaszania się do CZP, tych pacjentów będzie więcej i część z nich będzie wymagała leczenia szpitalnego. Będzie więcej potrzeb, które zidentyfikujemy i potrzebne będą odpowiednie działania.
Wspomniane zmiany w legislacji były z jednej strony wypadkową tych problemów z zaplanowaniem, a z drugiej tego, iż monitorując na bieżąco, NFZ widział, że cele de facto nie są osiągane i postanowił zmniejszyć nakłady, które pierwotnie miały być przekazywane w całości na pilotaż.
Model azylowy versus środowiskowy
W Polsce przez lata skupiano się na leczeniu pacjentów psychiatrycznych w szpitalach. Tymczasem chodziło o to, by pomoc była na miejscu, w środowisku. Dr Balicki tłumaczył mi u progu reformy, że głównym jej założeniem jest odejście od modelu azylowego do środowiskowego. Pokazywał przykład Triestu, gdzie się to świetnie sprawdziło. Państwo chyba akceptujecie to ogólne założenie?
Przeciwstawienie modelu azylowego modelowi środowiskowemu brzmi efektownie, ale trochę trąci myszką. To język sprzed kilku dekad.